氏名： 氏名(フリガナ)： ローマ字：

国籍： 居住国：

身分証明書： 選択してください パスポート 運転免許証

パスポート番号： 免許証番号：

生年月日：(西暦)年月日

性別：男性 女性
結婚歴：既婚 未婚

扶養家族数：人

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現住所: (フリガナ)

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雇用状況： 選択してください 就業中 自営業 引退 無職

勤務先名：
勤務先名：(フリガナ)

勤務年数：

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勤務先住所：
勤務先住所：(フリガナ)

業種： 選択してください 漁業 鉱業・採石・砂利採取業 建設業 製造業 電気・ガス・熱供給・水道 情報通信業 運輸業・郵便業 卸売業・小売業 金融業・保険業 不動産・物品賃貸業 学術研究・専門技術サービス業 宿泊業・飲食サービス業 生活関連サービス・娯楽業 教育・学習支援業 医療・福祉 サービス業 公務 その他

役職：

銀行名：

支店名：

銀行住所(支店住所)：
銀行住所(支店住所)：(フリガナ)


銀行コード： 支店番号 ： 口座番号：

年 収 　　 選択してください 250万未満 250-499万 500-999万 1000万以上

総資産　　 選択してください 250万未満 250-499万 500-999万 1000万以上

金融資産 選択してください 250万未満 250-499万 500-999万 1000万以上



株式取引経験  　 　　 YES 有 NO 無　

オプション取引経験   YES 有 NO 無　

商品先物取引経験  　YES 有 NO 無　

為替取引経験  　　　　YES 有 NO 無　

CFD取引経験  　　　　YES 有 NO 無　

10年以内の破産の破産経験の有無： YES 有 NO無

破産経験がある場合には当該時期及び内容をお願いします：

弊社(AECN FX)に口座をお持ちの場合、また過去に取引されてた場合： YES 有 NO 無

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